Karcinom dojke

0
185

Bitni elementi dijagnoze:

– Rani znaci: tvrd, nejasno ograničen i bezbolan tumor u dojci.
– Kasniji znaci: uvlačenje kože i bradavice, uvećanje aksilarnih limfnih žlezda, uvećanje i tvrdoća dojke, crvenilo kože, bol, fiksiranost tumora za zid grudnog koša i kožu.
– Najkasniji znaci: metastaze u kostima, plućima, visceralnim organima (gastrointestinalni trakt, pankreas, jetra i žučna kesa, bubrezi i mokraćna bešika) i mozgu.
– Erozija bradavice može biti jedini znak Pedžetovog karcinoma u ranoj fazi.

Opšta razmatranja

Karcinom dojke spada u najčešće karcinome i jedan je od najčešćih uzroka smrti u žena. Najčešće oboljevaju žene između 40 i 50 godina ali se sreće u svim godinama posle tridesete. Godišnji morbiditet iznosi oko 70 na 100.000 žena a godišnji mortalitet oko 24 na 100.000 žena. Smatra se da oko 5% svih žena tokom života oboli od karcinoma dojke i da je on uzrok smrti u 20% od ukupnog broja umrlih od malignih tumora.

Predispozicija za karcinom dojke je nasledna. Žena u čijoj je porodici bilo slučajeva oboljenja od karcinoma dojke, naročito ako su bolovale majka, sestre ili ćerke, ima više izgleda da oboli od karcinoma dojke i to obično u ranijem dobu. S obzirom da cistična bolest dojke često može biti udužena sa karcinomom, neophodna je kontinuirana kontrola svih žena koje boluju od ove bolesti.

Nerotkinje su više ugrožene od karcinoma dojke od žena koje su rađale. Žene koje nisu nikada dojile, ili koje su imale neuobičajeno dugu laktaciju (dužu od 2 godine) češće oboljevaju od karcinoma dojke. Dokazana je velika verovatnoća da se karcinom pojavi na drugoj dojci, 7 – 10% od svih slučajeva karcinoma dojke otpada na karcinom koji se razvija na drugoj dojci posle operacije karcinoma na jednoj dojci, a u 2% slučajeva karcinom se razvija istovremeno u obe dojke. Inflamatorna oboljenja, trauma i benigne neoplazme dojke ne smatraju se prekanceroznim stanjima.

Tok bolesti je vrlo različit. Prosečan vek bolesnica iznosi oko 3 godine ukoliko nisu lečene. Međutim, pojedine nelečene bolesnice umiru već kroz tri meseca, dok druge, takođe nelečene, prežive 5 pa čak i 30 godina. Tok bolesti zavisi od histološke građe tumora. Visoko diferencirani tumori sporije se razvijaju. Međutim, izbor terapije uvek zavisi od ekstenzivnosti tumora a nikada od histološke građe.

Treba naglasiti da znatan broj bolesnica od karcinoma dojke pokazuje hormonalne poremećaje, odstupanja od normale u sekreciji estrogena, androgena, hormona kore nadbubrega. Međutim, nalazi bazirani na hormonskim ispitivanjima još uvek su kontroverzni i nije moguće na osnovu hormonskih ispitivanja sa sigurnošću identifikovati osobe kod kojih postoji veći rizik od oboljenja, ili pak osobe kod kojih će hormonska terapija metastaza biti uspešna.

Raspodela karcinoma po lokalizaciji je sledeća: Gornji spoljni kvadrant 45%, donji spoljni kvadrant 10%, gornji unutrašnji kvadrant 15%, donji unutrašnji kvadrant 5%, subareolarna zona i difuzni karcinom 25% slučajeva. Metastaziranje u regionalne limfne žlezde je uobičajeni tj. glavni način širenja. Metastaze u aksilarnim limfnim žlezdama histološki su dokazane u 50 – 60% slučajeva lečenih radikalnom mastektomijom. Limfne žlezde u predelu arterije mamarije interne, zahvaćne su u oko 30% slučajeva uznapredovalih karcinoma dojke na granici operabilnosti. U slučajevima kad je karcinom lokalizovan centralno ili u medijalnoj polovini dojke, ako su već zahvaćene aksilarne limfne žlezde, vrlo je verovatno da su zahvaćene i limfne žlezde u predelu arterije mamarije interne.

Česte su i hematogene metastaze karcinoma dojke. Najčešće su zahvaćene kosti (po redu učestanosti: karlica, kičma, femur, rebra, lobanja, humerus), pluća, jetra i mozak.

Ranom dijagnozom i adekvatnim hirurškim lečenjem može se vrlo efikasno smanjiti visoka smrtnost od karcinoma dojke. Najviše izgleda za postavljanje rane dijagnoze ima sama bolesnica. Svaka žena starija od 30 godina trebalo bi da jednom mesečno, posle menstruacije, sama palpira dojke. Periodični sistematski pregledi su vrlo efikasni u detekciji karcinoma dojke. Dobro organizovanom i razgranatom službom detekcije može se znatno smanjiti mortalitet.

Klinički nalazi:

A. Simptomi i znaci: oko 80% bolesnica prvo primećuje tumefakciju u dojci, obično bezbolnu. Ređi simptomi su: bol u dojci, erozija bradavice, uvećanje ili uvučenost bradavice, sekrecija iz bradavice, svrab u predelu bradavice, crvenilo kože, difuzna tvrdoća dojke, uvećanje ili pak smanjenje dojke. Retko se kao prvi simptom navodi uvećanje aksilamih limfnih žlezda, otok nadlaktice ili bolovi u leđima (posledica metastaza).

Pregled dojke mora biti pažljiv, melodičan i nežan. Inspekciju i palpaciju dojke izvodimo dok bolesnica leži na leđima sa rukama opruzenm niz telo a zatim u istom položaju ali sa rukama podignutim iznad glave. Posle toga palpacija i inspekcija se ponove u sedećem položaju, sa rukama opuštenim niz telo i podignutim iznad glave. Ukoliko se postupi drukčije, vrlo je verovatno da će se rani znaci karcinoma prevideti. Prema podacima iz nekih statističkih serija 5 – 10% slučajeva karcinoma dojke otkriveno je prilikom pregleda bolesnica preduzetih zbog drugih bolesti.

Bolesnica je sposobna da palpira čak i tumefakcije manje od 1 cm u promeru što je za lekara teško, čak i neizvodljivo. Zbog toga od bolesnice uvek treba zahtevati da tačno lokalizuje promenu koju je primetila. Ako lekar i posle toga nije u stanju da njen nalaz potvrdi, dužan je da pregled ponovi posle mesec dana. U premenstrualnoj fazi ciklusa uvećani žlezdani acinusi mogu sugerirati tumor ili pak maskirati postojeći. Zbog toga, ukoliko postoji bilo kakva sumnja, pregled treba ponoviti po prestanku menstruacije. Neophodno je pregledati limfne žlezde aksile i vrata. Lokalizaciju, veličinu i konzistenciju treba zabeležiti na šemi, radi kasnijeg upoređivanja.

Karcinom dojke obično se prezentira kao čvrsta, bezbolna oteklina nejasno ograničena. Uvučenost kože ili bradavice je vrlo važan klinički znak. Treba zapaziti makar i najmanju asimetriju u izgledu i veličini dojki. Erozije epitela bradavice, čak i one promera samo 1- 2 mm, mogu biti jedini znak Pedžetovog karcinoma. Serozni ili sukrvičavi sekret iz bradavice retko kad je prvi znak bolesti.

Kliničke karakteristike uznapredovalog karcinoma dojke su sledeće: otok, crvenilo kože, ulceracije, opipljiv veliki tumor, fiksacija tumora za torakalni zid, uvećanje ili smanjenje dojke, jače izražena aksilarna limfadenopatija i metastaze na udaljenim organima.

B. Specijalni klinički oblici karcinoma dojke

1. Pedžetov (Paget) karcinom. Kod ovog tipa karcinom osnovna lezija je intrakanalikularni karcinom koji raste multicentrično i dobro je diferenciran. Epitel bradavice je infiltriran ali bradavica makroskopski nije promenjena. Tumor se retko može palpirati. Prvi simptom je obično osećaj svraba i pečenja u predelu bradavice praćen površnim ulceracijama i erozijama. Dijagnoza se lako potvrđuje uzimanjem biopsije na mestu erozije. Pedžetov karcinom je redak (oko 30% od svih karcinoma dojke) ali je značajan baš zbog svog podmuklog početka. Najčešće se smatra banalnim dermatitom ili bakterijskom infekcijom pa se u tom smislu i leci. Ta je greška fatalna jer ovaj tumor u 60% slučajeva rano metastazira u regionalne limfne žlezde. Lečenje je isto kao i kod ostalih formi.

2. Inflamatorni karcinom. Na ovaj najmaligniji oblik otpada oko 30% slučajeva od svih karcinoma dojke. U kliničkom nalazu dominira ponekad bolan tumor koji brzo raste i čije prisustvo znatno uvećava dojku. Koža dojke je edematozna, hiperemična i topla. Dijagnozu ovog tumora postavljamo tek ako je 1/3 kože dojke promenjena. Inflamatorne promene kože, često shvaćene kao infekcija, uzrokovane su karcinomatoznom invazijom subdermalnih limfnih puteva što izaziva edem i hiperemiju. Ovakav klinički tok može se sresti kod karcinoma različitih po histološkoj građi i histološkoj klasifikaciji. Metastaze su rane i vrlo rasprostranjene kod svih slučajeva, te je zbog toga ovaj tip karcinoma neizlečiv. Radikalna mastektomija se ne preporučuje, zračenje i hormonska terapija su neefikasni.

C. Laboratorijski nalazi: znatno ubrzana sedimentacija eritrocita i povišena alkalna fosfataza znak su metastaza.

D. Rentgenski nalazi: Zbog čestih metastaza u plućima i kostima pre odluke o operaciji, tj. radikalnoj mastektomiji, treba uraditi snimak grudnog koša u dva pravca. Takođe treba uraditi snimak karlice, lumbalne kičme i lobanje, sem kod vrlo rano otkrivenih slučajeva.

Diferencijalna dijagnoza

Za diferencijalnu dijagnozu presudna je biopsija. U diferencijalnoj dijagnozi dolaze u obzir sledeća oboljenja: cistična bolest dojke, adenofibrom, intrakanalikularni papilom i nekroza masnog tkiva dojke. Osim retkih izuzetaka, svaki tumor dojke treba operativno odstraniti i histološki ispitati. Ukoliko se dijagnosticira karcinom neophodna je radikalna mastektomija. Umesto klasične biopsije može se uraditi punkciona biopsija, ukoliko se raspolaže odgovarajućim priborom.

Lečenje

A. Hirurško lečenje: radikalna mastektomija je metoda izbora u lečenju karcinoma dojke ograničenog na tkivo dojke i aksilarne limfne žlezde, naročito ako se izvede neposredno posle biopsijom potvrđene dijagnoze. Do sada nisu dokazane nikakve štetne posledice na tok bolesti, ako je biopsija urađena nekoliko dana pre operacije. Selekcija bolesnica za operaciju vrši se klasifikacijom prema kliničkim karakteristikama bitnim za prognozu bolesti. Najčešće se upotrebljavaju dva sistema klasifikacije. Prva je internacionalna klasifikacija karcinoma dojke koja ima četiri stadijuma (I, II, III, IV). Druga je klasifikacija klinike Kolumbija univerziteta po kojoj se tok bolesti takođe deli u četiri stadijuma (A, B, C, D). Obe klasifikacije su vrlo slične, ali je druga jednostavnija i praktičnija.

1. Nema kliničkih znakova aksilarne limfadenopatije.
2. Nema kliničkih znakova iz grupe C

B.
1. Uvećane aksilarne limfne žlezde do veličine 2,5 cm u prečniku
2. Nema kliničkih znakova iz grupe C

C.
1. Bilo koji od navedenih kliničkih znakova:

– Ograničen edem kože dojke (najmanje 1/3 površine dojke)
– Ulceracije kože
– Fiksacija tumora za zid grudnog koša
– Aksilarne žlezde veće od 2,5 cm u prečniku
– Fiksacija aksilarnih limfnih žlezda za kožu i podlogu

D.
1. Svi slučajevi teži od gore navedenih.

Radikalna mastektomija se preporučuje kod bolesnica iz stadijuma A i B. Bolesnice u stadijumu C i D leče se zračenjem i hormonima ili kombinacijom zračenja i hormona. Kod njih je mastektomija kontraindicirana jer može imati neželjen efekat i ubrzati diseminaciju.

Radioterapija

1. Postoperativno (profilaktično) zračenje: mišljenja o vrednosti profilaktičnog post operativnog zračenja posle radikalne mastektomije su kontroverzna. Bolesnice iz stadijuma A u 75 – 90% slučajeva prežive 5 godina posle operacije i bez zračenja. Zbog već dokazane tendencije karcinoma dojke da metastazira u limfne čvorove u predelu arterije mamarije interne Hagensen preporučuje zračenje ove regije velikim dozama posle radikalne mastektomije koja je urađena zbog karcinoma u medijalnoj polovini dojke. Inače je opšte prihvaćen stav da zračenje nije potrebno posle operacije karcinoma dojke u ranom stadijumu. Postoji tendencija za primenu radioterapije posle radikalne mastektomije, ako postoje uvećane aksilarne limfne žlezde. Usavršavanje tehnike zračenja povećalo je efikasnost i istovremeno smanjilo komplikacije do te mere da je moguće zračenje aksilarnih, supraklavikularnih i limfnih žlezda u predelu arterije mamarije interne.

2. Primarna radioterapija – neki autori preporučuju primarnu radioterapiju kao jedini metod lečenja uz konzervativnu (neradikalnu) mastektomiju ili čak i bez nje. Međutim, još nije dokazano da ovakav tretman daje iste rezultate kao radikalna mastektomija sa ili bez postoperativnog zračenja, kod slučajeva iz stadijuma A i B. Zato se bolesnicama iz ova dva stadijuma još uvek preporuču je radikalna mastektomija. Zračenje je metoda izbora za bolesnice stadijuma C, uz konzervativnu mastektomiju ili bez nje.

3. Palijativna radioterapija – lokalno poboljšanje kod velikih, ulceriranih i, uopšte inoperabilnih karcinoma, kao i regionalnih limfnih žlezda, najbolje se postiže zračenjem. Metastaze u kostima, ako su lokalizovane, u 70% slučajeva dobro reaguju na zračenje. U 60 – 70% slučajeva postignuto je smanjenje bolova. Promene na zidu grudnog koša i recidivirajuće aksilarne limfne žlezde bolje je tretirati zračenjem nego operacijom.

C. Hormonsko lečenje: hormonsko lečenje se obično primenjuje kod slučajeva kod kojih su operativno lečenje i radioterapija bili bez uspeha ili se nisu mogli primeniti zbog široko rasprostranjenih metastaza. U 50% slučajeva od ukupnog broja bolesnica i 60% od ukupnog broja bolesnica koje su u vreme radikalne mastektomije imale uvećane limfne žlezde u aksili, vremenom će se razviti metastaze. Kod njih se hormonskom terapijom ne može postići izlečenje, ali se može usporiti tok bolesti i produžiti život. Mehanizam dejstva hormona na karcinom nije poznat. U terapiji se upotrebljavaju estrogeni, androgeni i adreno i kortikosteroidi.

1. Lečenje estrogenima – estrogene treba primeniti samo kod bolesnica posle menopauze. Primenom estrogena postiže se regresija metastaza u 35-40% bolesnica. Najbolji su rezultati kod metastaza u mekim tkivima, mada i koštane i visceralne metastaze ponekad mogu dobro reagovati. Daje se dietilstilbestrol tri puta dnevno po 5 mg, do ukupne doze od 4 grama. Ovom dozom se obično postiže maksimalan učinak. Posle toga nastavlja se terapija istim dozama, sve dok ima dejstva. Obično je terapija uspešna oko godinu dana. Bolesnice kod kojih je ova teparija imala dejstva (oko 35 – 40% bolesnica) prežive dvostruko duže od onih koje na terapiju nisu reagovale. Najčešći neželjeni efekti ove terapije su anoreksija, gađenje i povraćanje.

Ovi efekti se obično gube nekoliko nedelja posle početka terapije. Ako su ovi znaci jače izraženi, dozu treba smanjiti postepeno dok se ne nađe doza koju organizam toleriše. Takođe se može pojaviti pigmentacija bradavica i areola dojke i aksilarnog predela, uvećanje dojki i krvarenje iz materice.

2. Lečenje androgenima daje najbolji rezultati kod žena posle menopauze kod kojih postoje metastaze u kostima. Daje se testosteron-propionat u dozi od 100 mg 3 puta nedeljno. Bolja je i jednostavnija primena fluoximesterona 20 – 40 mg dnevno per os. Maksimalno poboljšanje se postiže tek za tri meseca od početka terapije.

Osim prestanka bolova od velikog značaja je što se bolesnice i psihički bolje osećaju i što dobijaju u težini. Najčešća neželjena dejstva su maskulinizirajuće promene: maljavost, promena boje glasa, opadanje kose, akne i hiperemija kože lica.

Kortikosteroidi: dejstvo kortikosteroida na karcinom dojke bazira se na inhibiciji sekrecije i kortikotropina što izaziva supresiju kore nadbubrega. Prema tome, dejstvo je analogno uklanjanju nadbubržne žlezde. Kao što se očekivalo, reakcija bolesnica bila je ista kao i kod onih kojima je uradena adrenalektomija ili hipofizektomija. Prema tome, kortikosteroadi se mogu upotrebiti kao zamena za adrenalektomiju ili hipofizektomiju ukoliko bolesnice operaciju odbijaju ili im je ona kontraindicirana zbog teškog opšteg stanja. Bolesnice koje su dobro reago-vale na kastraciju u oko 40% slučajeva dobro će reagovati i na terapiju kortikosteroidima. Objektivno poboljšanje postignuto je kod 15 – 50% bolesnica sa uznapredovalim karcinomom. Subjektivno pobljšanje mnogo je češće i traje obično oko 3 – 9 meseci. Kortikosteroidi su naročito od pomoći u lečenju teških i akutnih poremećaja koji zahtevaju urgentnu terapiju npr: cerebralne metastaze, hiperkalcemija, plućni poremećaji izazvani metastazama, metastaze u jetri sa žuticom. Tada se upotrebljavaju kao poslednje sredstvo, kad je sva ostala terapija ostala bez uspeha. Kombinacijom kortikosteroida sa citostaticima može se postići poboljšanje kod metastaza u plućima. Prosečna dnevna doza kortizona je 150 mg a prednizolona 30 mg dnevno. Kod akutnih poremećaja može se dati i tri puta veća doza ali samo za kraće vreme. Takođe se mogu primeniti i svi ostali sintetički preparati ali u ekvivalentnim dozama. Kortikosteroidi mogu izazvati mnogobrojna neželjena dejstva, kao npr. teške infekcije ili krvarenja iz peptičkog ulkusa želuca. Takođe se može javiti mišićna slabost, hipertenzija, dijabet, edemi i promene u habitusu karakteristične za Kušingovu bolest.

D. Ekstirpacija endokrinih žlezda:

1. Kastracija – ovarijektomija u bolesnica od karcinoma dojke uznapredovalog stadijuma sa metastazama ili u onih koje imaju recidiv, dovodi do prolazne regresije u oko 35% slučajeva, sa objektivnim poboljšanjem koje traje prosečno oko 10 meseci, a takođe i do znatnog produženja života. Bolesnice kod kojih ovarijektomija nije dovela do pobljšanja obično ne reaguju povljno na adrenalektomiju niti na hipofizektomiju. Do sada nije dokazana vrednost profilaktične ovarijektomije u žena u periodu pre menopauze koje boluju od karcinoma dojke i zato se ista ne preporučuje. Kastracija se sprovodi bilateralnom ovarijektomijoim ili zračenjem. Hirurška metoda je bolja, pošto ne postoji mogućnost rezidualne funkcije jajnika. Kastracija je od vrednosti samo u žena pre menopauze; kod žena posle menopauze nema nikakvog efekta. Ovarijalna funkcija može perzistirati i nekoliko godina posle prestanka menstruacije i ista se može dokazati pregledom vaginalnog razmaza. U slučaju da se pregledom vaginalnog razmaza dokaže estrogena aktivnost, kastracija može biti od koristi.

2. Adrenalektomija i hipofizektomija – adrenalektomijom ili hipofizektomijom postiže se pobljsanje u oko 30% bolesnica sa uznapredovalim karcinomom dojke. Bolesnice koje su dobro reagovale na hormonsku terapiju ili na kastraciju, imaju velike izglede da dobro reaguju i na adrenalektomiju i hipofizektomiju. Ovaj podatak je od pomoći pri izboru bolesnica za hipofizektomiju i adrenalektomiju. Za sada adrenalektomija ima prednost nad hipofizektomijom zbog toga što je tehnički lakše izvodljiva, i zbog toga što je postoperativna hormonska supstituciona terapija neuporedivo lakša i manje komplikovana. Operativna smrtnost kod obe operacije iznosi oko 5%.

Transsfenoidalna implantacija u hipofizu materije koja emituje beta zrake, za sada se izvodi samo u nekoliko centara. Destrukcija hipofize pomoću protonskog zračenja možda će u budućnosti biti glavna metoda lečenja. Međutim, u današnje vreme, adrenalektomija je u većini centara metoda izbora. Posle operacije bolesnica dobija 37,3 do 50 mg kortizona dnevno ili 0,2 mg fluot-kortizon-acetata svaki drugi dan. Još nema utvrđenog stava da li treba raditi kastraciju i adrenalektomdju istovremeno ili jednu za drugom. Kod žena pre menopauze, gde i sama ovarijektomija dovodi do remisije, bolje je prvo uraditi ovarijektomiju, a adrenalektomiju uraditi tek prilikom ponovne progresije tumora. Na taj način ukupan efekat je veći i postiže se duži period preživljavanja. Kod žena sa rapidnim tokom bolesti, bez obzira na starost, tj. godine života, bolje je istovremeno uraditi obe operacije.

Zadovoljavajući rezultati hormonske terapije i hirurške ablacije endokrinih žlezda mogu se očekivati samo ako su ispunjeni sledeći uslovi: (1) sporo rastući tumori, tj. interval od momenta postavljanja dijagnoze do pojave metastaza treba da bude manji od dve godine; (2) hormonska terapija treba da se započne odmah po pojavi metastaza; (3) metastaze lokalizovane samo u mekim tkivima i kostima ili u pleuropulmonalnoj regiji (za razliku od metastaza u jetri i mozgu); (4) ako je bolesnica starija; (5) ako je bolesnica prethodno dobro reagovala na hormonsku terapiju ili kastraciju. Ako ovi uslovi nisu ispunjeni, retko kad se dobiju značajnija poboljšanja.

E. Hemoterapija: hemoterapeutici dolaze u obzir kao palijativna terapija kod uz napredovalih karcinoma koji nisu reagovali na hormonsku terapiju ili su na nju postali rezistentni. Izgledi na uspeh su veći kod bolesnica koje su pre toga dobro reagovale na hormonsku terapiju. Do sada je najefikasniji 5-fluorouracil ali su takođe dobri rezultati postignuti sa Triethylen-thiophosphoamidom (Tio-tepa) i Nitrogen mustardom. Upotrebljavaju se intravenozno. Njihova neželjena dejstva su inhibicija koštane srži, nauzeja i povraćanje. Neželjena dejstva mogu biti tako jako izražena da se zbog toga terapija mora prekinuti. Intrapleuralnom aplikacijom Nitrogen-mustarda može se postići povlačenje pleuralnog eksudata izazvanog metastazama. (Predhodno treba dokazati da se radi o eksudatu, a ne o transudatu, tj. treba da specifična težina bude veća od 1016 i da tečnost sadrži visok procenat belančevina).

Hiperkalcemija kod uznapredovalih slučajeva karcinoma dojke se sreće u 10% bolesnica sa uznapredovalim karcinomom dojke, bilo kao prolazna, ili u terminalnoj fazi bolesti. Zbog toga je potrebno kod svih bolesnica periodično određivati kalcemiju. Takođe je treba određivati kad postoje simptomi koji upućuju na hiperkalcemiju. Uzrok povećanja kalcijuma u serumu nije poznat, ali je verovatno u vezi sa dugim ležanjem i smanjenom pokretljivošću bolesnice, radioterapijom metastaza u kostima i hormonskom terapijom. Međutim, hiperkalcemija se javlja i kod bolesnica kod kojih su isključena sva tri navedena uzroka, tj. koje nisu imale metastaze u kostima niti promene u paratireoidnoj žlezdi. Ova činjenica potvrđuje pretpostavku da pojedini diseminirani karcinomi proizvode neku osteolitičku supstancu.

Simptomi hiperkalcemije su nespecifični a njen klinički tok podmukao. Inicijalni simptomi su obično poremećaj funkcije CNS, poremećaj bubrežne funkcije, povraćanje i dehidracija. Usled brzog pogoršanja može nastati anurija, koma i smrt. Vrlo je važna prevencija i ona se sastoji u sledećem: (1) unos dovoljno količine tečnosti, tj. najmanje 2 litra dnevno; (2) održavanje što je moguće veće fizičke aktivnosti; (3) dijeta siromašna u kalcijumu (izbegavati mleko, sir, sladoled i D vitamin).

Terapija hiperkalcemije: (1) povećanje izlučivanja kalcijuma preko urina unošenjem velikih količina tečnosti, oko 5 – 6 litara dnevno; (2) smanjenje mobilizacije kalcijuma iz kostiju davanjem prednizolona 20 do 50 mg dnevno. U slučaju akutno nastale hiperkalcemije sa neuobičajeno visokim vrednostima kalcijuma u serumu koja ugrožava život može biti od koristi intravenska aplikacija izotoničnog rastvora Natrium-sulfata. Po izlečenju hiperkalcemije mnoge bolesnice žive još mesecima, pa čak i godinama, naravno, u zavisnosti od toka osnovne bolesti.

Komplikacije posle radikalne mastektomije. Izuzev lokalnog recidiva izazvanog implantacijom tumorskih ćelija u operativnu ranu za vreme operacije, jedina značajna komplikacija je edem ruke. Znatnije izražen edem javlja se u 10 – 30% slučajeva. Ukoliko se javi u ranom postoperativnom periodu, obično je uzrokvan opsrtukcijom limfnih puteva usled infekcije u aksili. Kasni ili sekundarni edem može se razviti godinama posle radikalne mastektomije kao rezultat infekcije šake i ruke sa obliteracijom limfnih puteva. Posle radikalne mastektomije limfatična drenaža ruke je uvek kompramitovana i ekstremitet je mnogo podložniji infekcijama nego ranije. Infekcija može nastati i posle najbanalnijih povreda. Bolesnica na ovo treba da bude upozorena, a infekciju treba lečiti čim se primeti. Bolesnice treba da se čuvaju pvreda kože šake i ruke i da izbegavaju poslove pri kojima se mogu povrediti. Terapija jače izraženih edema elevacijom ruke i postavljanjem elastičnih zavoja nije sasvim uspešna.

Prognoza

Posle radikalne mastektomije, ukoliko je karcinom bio ograničen samo na dojku, 75 – 90% bolesnica preživi posle operacije 5 godina. Ukoliko je za vreme operacije konstatovana propagacija karcinoma u aksilarne limfne žlezde, ovaj procenat pada na 40-60%. Operativna smrtnost iznosi oko 1%. Najnepovoljnije izglede za izlečenje imaju bolesnice sa karcinomom lokalizovanim u medijalnom delu unutrašnjeg donjeg kvadranta. Tok bolesti je maligniji kod mlađih nego kod starijih bolesnica ali ova razlika nije velika. Prognoza karcinoma dojke dijagnosticiranih u trudnoći ili laktaciji uglavnom je loša jer su u 25% slučajeva već prilikom dijagnosticiranja inoperabilni.

Međutim, ukoliko je radikalna mastektomija izvodijava, a aksilarne limfne žljezde nisu zahvaćene, 60-70% bolesnica preživi 5 godina posle operacije. Postojanje aksilarnih metastaza u bolesnica u periodu trudnoće ili laktacije izuzetno je loš prognostički znak. Posle radikalne mastektomije samo 5-10% ovih bolesnica preživi 5 godina posle operacije.

Najveći broj lokalnih i udaljenih metastaza razvija se tokom prve tri godine posle radikalne mastektomije. U tom periodu bolesnicu treba kontrolisati svaka 3-4 meseca. Posle toga bolesnicu treba kontrolisati jednom u 6 meseci tokm celog života, obraćajući posebnu pažnju na drugu dojku zbog veće verovatnoće pojave karcinoma u njoj.

Odgovorni autori:

Dr Henry Brainerd, profesor medicine
Dr Marcus A. Krupp, profesor medicine
Dr Milton J. Chatton, profesor medicine
Dr Sheldon Margen, profesor medicine

Članak:
Dr John L. Wilson