Virusni hepatitis

0
328

(Infektivni hepatitis i serumski inokulacioni hepatitis)

Osnovni elementi dijagnoze

– Gubitak apetita, nauzea, povraćanje, malaksalost, simptomi infekcije gornjih disajnih puteva, averzija prema pušenju.
– Povišena temperatura; uvećana, osetIjiva jetra; žutica.
– Normalan ili smanjen broj leukocita, funkcioni testovi jetre pokazuju hepatocelularno oštećenje.
– Nalaz karakterističnih promena pri biopsiji jetre.

Opšta razmatranja

Infektivni hepatitis je akutno infektivno zapaljenjsko oboljenje jetre virusne etiologije, koje se može javiti sporadično ili u epidemijskom obliku. Zapaljive promene na jetri samo su jedan deo generalizovane infekcije ali dominiraju u kliničkoj slici. Infektivni hepatitis je najčešća vrsta zapaljenja jetre i često predstavlja veliki zdravstveni problem u zbijenim naseljima npr. vojnim bazama, psihijatrijskim bolnicama i kampovima. Virus se prenosi crevno-oralnim putem te se otuda može naći u stolici i krvi za vreme prodromalne i u početku ikterusne faze, kao i kod anikteričnih formi. Ponekad se virus javlja u prenosnom obliku koji ne daje simptome (takve osobe su samo nosioci virusa). Inkubacioni period iznosi od 2-6 nedelja.

Serumski hepatitis je akutno virusno zapaljenje jetre koje se prenosi putem parenteralne inokulacije ljudske krvi i njenih produkata kontaminiranih virusom B. Virus serumskog hepatita (virus B ili SHvirus) je sličan virusu koji izaziva infektivni hepatitis ali ima zasebna antigenska svojstva, tako da između ova dva oboljenja ne postoji unakrsni imunitet ili ukoliko i postoji, on je neznatan. Nalazi se samo u krvi i tkivima zaražene osobe i nikada se ne luči preko intestinalnog trakta (otuda ga nema u stolici). Inkubacioni period se kreće od 6 nedelja do 6 meseci. Patološke promene na jetri su identične promenama koje nastaju kod infektivnog hepatitisa. U pogledu kliničke slike postoji takođe sličnost između ove dve vrste hepatitisa. Međutim, u slučaju serumskog hepatitisa obično postoji anamneza o primanju injekcija, uz to, češće oboljevaju odraslije osobe a osim toga i sam početak oboljenja više je postepen i podmukao nego nagao. Na osnovu ovih podataka kao i duže inkubacije, moguće je klinički diferencirati ova dva oboljenja. Ipak, ostaje veliki broj slučajeva kod kojih je nemoguće tačno utvrditi o kojoj se vrsti virusnog hepatita radi.

Patohistološkim pregledom se kod obe vrste hepatita otkrivaju različiti stepeni nekroze hepatocita i infiltracija mononuklearnih ćelija. Retikulinska stroma je obično očuvana mada može postati kondenzovana (zgusnuta). Ozdravljenje se postiže procesom regeneracije hepatocita koji nisu uništeni nekrozom pri čemu je novostvoreni parenhim normalne strukture.

Klinički nalaz

Klinička slika jako varira sa ekstremima u vidu asimptomskih formi bez ikterusa i teških fulminantnih oblika koji se završavaju letalno u roku od nekoliko dana.

A. Simptomi

1. Prodromalni stadijum – početak bolesti je različit i može biti nagao ili postepen a ispoljava se u vidu opšte malaksalosti, bolovima u mišićima, umora, simptoma katara gornjih respiratornih puteva (kijavica, osećajgrebanja u grlu) i teške anoreksije koja je u disproporciji sa težinom oboljenja. Bolesnik često ima mučninu i povraća a mogu se javiti proliv ili zatvor. Temperatura je u najvećem broju slučajeva povišena ali retko iznad 39,4°C Pojava jeze i drhtavice može označavati akutni početak oboljenja.

Bol u desnom gornjem kvadrantu abdomena ili desnom epigastrijumu obično je umerenog intenziteta i stalan. Obično se pojačava pri potresima i fizičkom naprezanju. Jedan od ranih simptoma oboljenja može da bude gubitak volje za pušenjem kod pušača.

2. Ikterusna faza – žutica postaje klinički manifestna posle 5-10 dana mada se može javiti i na početku oboljenja. U brojnih bolesnika ona se uopšte ne javlja. Pojavom žutice često nastupa kratkotrajno pogoršanje prodromalnih simptoma posle čega nastaje postepeno kliničko poboljšanje.

3. Period rekonvalescencije – bolesnik počinje postepeno da se oseća sve bolje, vraća mu se apetit, žutica se povlači i iščezava, prestaju bolovi u trbuhu i nestaje umor.

B. Fizikalni nalaz: u preko polovine bolesnika postoji uvećanje jetre, retko izrazito. Karakteristično je za ovo uvećanje da često varira iz dana u dan. Osim hepatomegalije, palpatorno se često konstatuje osetljivost jetre. U 15% obolelih postoji splenomegalija a osim toga može doći i do uvećanja limfnih žlezda naročito vrata. Postoje znaci opšte toksemije koji u pogledu intenziteta mogu varirati od minimalnih do jako izraženih.

C. Laboratorijski nalazi: broj leukocita je normalan ili smanjen. Ponekad se u perifernoj krvi mogu naći limfociti nenormalnog oblika. Obično postoji laka proteinurija a na kraju preikterusne faze i bilirubinurija (nalaz bilirubina u urinu). U početku ikterusne faze često se javljaju aholične stolice. Funkcioni testovi jetre najčešće odražavaju stepen hepatocelularnog oštećenja tako da su cefalinholesterolski flokulacioni test i timolski test zamućenja pozitivni. Postoji retencija BSP i povišenje serumskih vrednosti transaminaza, SGOT i SGPT. Smanjena je sinteza hipurne kiseline i estara holesterola dok je količina gama globulina povišena. U mokraći je prisutan urobilinogen. U slučaju hepatitisa praćenog holangiolitom, pored navedenih testova mogu postojati i znaci opstrukcije.

Biopsijom jetre obično se otkrivaju karakteristične patološke promene.

Diferencijalna dijagnoza

Virusni hepatitis treba diferencirati od drugih oboljenja koja su praćena hepatitisom ili promenama u jetri kao što su Weilova bolest, amebijaza, ciroza, infektivna mononukleoza i toksični hepatitis. Prodromalni stadijum virusnog hepatitisa ili anikterične forme treba razlikovati od drugih infektivnih bolesti kao što su grip, infekcija gornjih disajnih puteva i od prodromalnog stadijuma osipnih groznica. Za vreme opstruktivne faze virusnog hepatitisa, neophodno je isključiti druga oboljenja koja dovode do opstrukcije kao što su holedoholitijaza, intoksikacija hlorpromazinom i karcinom glave pankreasa. Klinički je nemoguće razlikovati serumski od infektivnog hepatita.

Zaštita

Preporučuje se izolacija zaraženih osoba. Davanjem gama globulina u dozi od 0,044-0,132 ml na kilogram telesne težine osoba koje su bile u kontaktu sa obolelim ili osobama koje su u inkubaciji, može se postići smanjenje virulencije virusa. Davanje većih doza opravdano je samo u posebnim slučajevima (na primer trudnoća, iznurenost, prethodno oboljenje jetre ili pojava komplikacija). Izbegavati transfuzije koje nisu neophodne naročito krv, serum i plazmu od osoba za koje nismo sigurni da nisu zaražene.

Lečenje

A. Opšte mere: ležanje u postelji je neophodno za vreme akutne faze bolesti, i treba ga razumno sprovoditi sve dok klinički i laboratorijski znaci ne pokažu da je ova akutna faza prošla. Strogo mirovanje u postelji po završetku rane akutne faze, nije opravdano. Vraćanje normalnoj aktivnosti za vreme perioda rekonvalescencije treba da bude postepeno. Za vreme akutnog stadijuma bolesti, osobito je važno tačno registrovati unos i gubitak tečnosti. Jedino (i samo jedino) u slučaju da bolesnik ne može da uzima hranu ili tečnost na usta ili povraća, treba mu dati 10% glukozu intravenski. Ako bolesnik pokazuje znake preteće hepatične kome, treba smanjiti unos proteina na 40 gr. dnevno i postepeno povećavati kako se stanje poboljšava. Uopšteno govoreći, dijetetski režim treba da se sastoji u uzimanju lake, tečne hrane, zavisno od podnošljivosti. Osobe obolele od virusnog hepatitisa treba da izbegavaju fizičke napore, nepotrebna putovanja, alkohol, zatim, kad kod je moguće bilo koje lekove, naročito barbiturate i morfin kao i hirurške intervencije, posebno one za čije je izvođenje potrebna opšta anestezija.

B. Kortikotropin i kortikosteroidi: uzimanje ovih lekova preporučuje se jedino u sledećim slučajevima: (1) ako se stanje bolesnika pogoršava; (2) u slučaju da vrednosti bilirubina u serumu ostaju duže vreme visoke (više od 15 mgr.); (3) ukoliko je period rekonvalescencije produžen (vrednost bilirubina u serumu veća od 10 mgr. i posle dve nedelje i duže). Ove lekove ne treba davati rutinski kod virusnog hepatita.

Prognoza

U najvećem broju slučajeva infektivnog hepatitisa, posle 3-16 nedelja postiže se kompletno kliničko ozdravljenje dok laboratorijski znaci poremećaja funkcije jetre mogu perzistirati duže vreme. Ukupni mortalitet je ispod 1% i povećava se sa godinama bolesnika (naročito raste u žena posle menopauze). U malom broju slučajeva oboljenje ima protrahirani tok ili se javlja recidiv posle koga nastupa potpuno ozdravljenje. Ređe, oboljenje se razvija u pravcu portne ili postne krotičke ciroze ili prelazi u hronični progredirajući hepatitis.

Homologni serumski hepatitis je teže oboljenje od infektivnog hepatita pošto se oboljenje češće javlja u odraslih i starijih osoba u kom slučaju do infekcije obično dolazi posle davanja krvi i njenih produkata pri lečenju drugih oboljenja. Oko 0,25-3% od svih ordiniranih transfuzija praćeno je pojavom serumskog hepatitisa, dok se pri davanju plazme ovaj procenat penje i do 12%. Postojanje osoba koje su nosioci virusa, koji ne daju simptome kao i perzistiranje viremije po završetku akutne faze bolesti, znatno otežava kontrolu kontaminacije krvi davaoca.

Odgovorni autori:
Dr Henry Brainerd, profesor medicine
Dr Marcus A. Krupp, profesor medicine
Dr Milton J. Chatton, profesor medicine
Dr Sheldon Margen, profesor medicine

Članak:
Dr John V. Carbone
Dr Sol Silverman, Jr.
Dr Milton J. Chatton
Dr John L. Wilson