Atelektaza pluća

0
1239

Osnovni elementi dijagnoze

– Akutna: iznenadna pojava upadljive dispneje, cijanoze i povišenja temperature, čak i u slučaju da su atelektazom zahvaćeni manji delovi pluća
– Hronična: skoro potpuno odsustvo simptoma, čak i u slučaju da atelektaza zahvata veliki deo pluća
– Rentgenogram grudnog koša pokazuje difuzno, homogeno zasenčenje u nivou atelektatičnog dela pluća
– Pomeranje medijastinuma na stranu atelektaze, elevacija dijafragme i suženje interkostalnih prostora

Opšta razmatranja

Pod pojmom atelektaza pluća podrazumeva se kolaps i odsustvo vazduha u alveolama onih plućnih segmenata koji se nalaze distalno od mesta kompletne opstrukcije bronha koja može da bude prouzrokovana čitavim nizom patoloških stanja. U anamnezi se obično navode stanja koja mogu da dovedu do atelektaze kao što su retencija sekreta u disajnim putevima, aspiracija stranog tela ili bronhijalna infekcija.

Postoperativna atelektaza je najčešći oblik atelektaze pluća (sreće se u 2-5% bolesnika kod kojih je predhodno izvršen neki veći hirurški zahvat). Obično se javlja posle 24-72 časa od momenta operacije.

Opstrukcija bronha (opstruktivna atelektaza), sprečava prodiranje vazduha u distalne segmente lobusa ili čak i čitavo pluće.

Smanjenjem zapremine i kolapsom jednog dela pluća ili čitavog plućnog krila stvara se prostor koji se ispunjava “susednim organima i anatomskim strukturama što se ogleda u pojavi sledećih kompenzatornih promena: (1) pomeranje medijastinuma na stranu pluća zahvaćenog atelektazom; (2) podizanjem dijafragme na strani atelektaze i (3) hiperekspanzija očuvanog plućnog tkiva na strani atelektaze i kontralateralnog pluća (kompenzatorni emfizem).

Spoljna kompresija na pluće (npr. kod pleuralnog izliva) ima daleko manji značaj u nastanku atelektaze (kompresivna atelektaza) nego opstrukcija bronha.

Klinički nalazi

A. Simptomi i znaci: težina simptoma zavisi od mesta opstrukcije i brzine kojom se ista razvija kao i od toga da li postoji ili ne infekcija atelektatičnog dela pluća. Što su početak i kliničke manifestacije akutnije (npr. postoperativna atelektaza) to je i simptomatologija izraženija. Masivni kolaps pluća kod akutno nastale atelektaze, klinički se ispoljava u vidu upadljivo izraženih simptoma kao što su dispneja, cijanoza, tahikardija, bol u grudima i povišenje temperature. U slučaju atelektaze blažeg stepena, simptomi su varijabilni ali prisutni, čak i u slučajevima akutno nastale atelektaze koja zahvata mali deo pluća.

Neki drugi simptomi atelektaze kao na primer: šištanje u grudima i kašalj, nisu direktne posledice atelektaze već su u vezi sa samom opstrukcijom bronha ili infekcijom delova pluća distalno od mesta bronhijalnog bloka.

Fizikalno u bolesnika sa akutnom atelektazom nalaze se tahikardija (sa vrednostima pulsa koje često ne odgovaraju i prevazilaze vrednosti telesne temperature), smanjena respiratorna pokretljivost grudnog koša na strani kolabiranog pluća uz suženje interkostalnih prostora i pomeranje medijastinuma prema bolesnoj strani što se ogleda u istostranom pomeranju traheje, apeksa srca i senke srčane tmulosti. Perkutorno postoji tmulost. Palpatorno se konstatuje oslabljen ili ugašen pektoralni fremitus. Auskultatorno se nad atelektatičnim delom pluća nalazi oslabljeno ili nečujno disanje i šapat (pectoriloquia aphona). Ponekad se nad kolabiranim delom pluća čuje izmenjeno bronhialno disanje koje se naizmenično menja sa oslabljenim disajnim šumom.

Fizikalni znaci pomeranja medijastinuma u bolesnika sa hroničnom atelektazom u nekoliko su izmenjeni (u komparaciji sa onim kod akutno nastale atelektaze) što se objašnjava zakašnjenjem kompenzatornih pramena, rigiditetom medijastinuma uslovljenog osnovnim obolenjem i smanjenim elasticitetom patološki izmenjenog okolnog plućnog tkiva.

B. Rentgenski nalazi; rentgenski se kolabirani deo pluća prezentira u vidu homogenog, različito ograničenog zasenčenja pluća (senka ima karakter “neprovidnog – zamagljenog stakla”). S obzirom da alveole atelekatičnog dela pluća ne sadrže u sebi vazduh to na rentgenogramu ovaj deo pluća izgleda tamnije u komparaciji sa zonom infiltracije plućnog parenhima. Konsekventno tome, upadljivo je smanjena veličina i zapremina atelektatičnog lobusa. Dijafragma je na strani podignuta uz pomeranje organa medijastinuma prema bolesnoj strani što predstavlja dijagnostički vrlo važan i karakterističan znak atelektaze. Neretko se na strani atelektatičnog pluća rentgenski otkriva pleuralni izliv koji za razliku od drugih vrsta izliva koji nisu u vezi sa atelektazom, obično ne potiskuje medijastinum pozadi u medijalnoj liniji. Osim toga tečnost kod izliva atelektatične geneze ima tendenciju pomeranja upolje i naniže u odnosu na medijalnu liniju za razliku od pleuralnih izliva druge geneze kod kojih tečnost obično beži upolje i naviše u odnosu na medijalnu liniju.

C. Instrumentalne dijagnostičke metode: bronhoskopija je ne samo vrlo korisna dijagnostička metoda kod atelektaze već ima značaja i pri sprovođenju lečenja atelektaze.

Diferencijalna dijagnoza

Atelektazu pluća treba diferencirati od lobarne pneumonije, drugih vrsta pulmonalnih infekcija, plućnog infarkta i pleuralnih izliva.

Komplikacije

Ako se ne otkloni opstrukcija bronha kao etiološki faktor atelektaze, kao komplikacije, u kolabiranom delu pluća razvijaju se infekcija, destrukcija plućnog parenhima uz fibrozu i pojavu bronhiektazija.

Lečenje

A. Postoperativne atelektaze: bolesnike treba terati da forsirano dišu i hiperventiliraju pluća (disajne vežbe). Praksa je pokazala da se primenom bronhodilatatora u obliku aerosola uz veštačku ventilaciju primenom intermitentnog pozitivnog pritiska (npr. aparat po Bennettu, Birdu), u brojnim slučajevima atelektaze može postići ponovna aeracija atelektatičnih delova pluća. Dodavanje mukolitičkih sredstava kao što je acetilcistein (Mucomyst) ovoj terapiji može znatno pomoći rastvaranju mukusnih čepova. Arteficijelnu ventilaciju primenom aparata treba sprovoditi na svaka 2-3 časa u trajanju od 30 minuta u toku 24 časa, pre no što se odlučimo za primenu drugih, neophadnijih mera. Primena intermitentnog pozitivnog pritiska u postoperativnom toku bolesnika sa hroničnim oboljenjem pluća predstavlja takođe vrlo efikasnu meru u prevenciji atelektaze. Često se vrlo koristan efekat postiže aspiracijom traheobronhijalnog stabla pomoću mekanog gumenog katetera koji se uvodi na slepo nazotrahealnim putem ili pomoću bronhoskopa.

Ukoliko se primenom napred navedenih mera ne postigne terapijski efekat ili u slučaju masivne atelektaze, indikovana je bronhoskopska aspiracija mukusa iz traheobronhijalnog stabla.

Antibiotici zauzimaju važno mesto u terapiji atelektaze pluća. U tu svrhu daju se Penicillin G 600.000 i. j. I.M. dva puta dnevno ili neki tetraciklinski preparat peroralno u dozi od 250 mg na 6 časova.

B. Spontane atelektaze: u takvim slučajevima u cilju određivanja prirode opstrukcije i sprovođenja adekvatnog lečenja, indikovana je primena bronhoskopije.

Prognoza

Mada bolesnici sa atelektazom imaju dobru prognozu, ako se ne otkloni opstrukcija a u pitanju je masivni kolaps pluća, oboljenje se može završiti i letalnim ishodom. S druge strane, u takvim slučajevima, naročito ako se radi o lobarnim ili segmentalnim atelektazama, oboljenje može imati jako produžen tok.

Odgovorni autori:
Dr Henry Brainerd, profesor medicine
Dr Marcus A. Krupp, profesor medicine
Dr Milton J. Chatton, profesor medicine
Dr Sheldon Margen, profesor medicine

Članak:
Dr Morton Manson
Dr Sidney Levin
Dr Ernest Jawetz
Dr Leon Lewis