Bronhijalna astma

0
1421

Osnovni elementi dijagnoze

– Ponavljani akutni napad paroksizmi čujnog disanja u vidu šištanja, dispneje i kašlja sa izbacivanjem sluzavožilavog ispljuvka.
– Produžen i otežan ekspirijum uz čujno disanje u vidu šištanja i auskultatorni nalaz bronhitičnih, strugavih i piskavih šušnjeva.
– Nalaz eozinofila u sputumu i eozinofilija pri pregledu razmaza periferne krvi.

Opšta razmatranja

Pri razmatranju etioloških činilaca u bolesnika sa alergijom, treba tražiti podatke u smislu alergijske hipersenziblizacije u porodici, zatim eventualnu izloženost dejstvu spoljnih alergena i na kraju podatke o postojanju sekundarnih faktora kao što su psihogeni stimulusi.

Polovina ovih bolesnika u svojoj porodičnoj anamnezi navodi podatak o postojanju alergije u porodici (rhinitis, asthma, ekscem, urtikarija). Oko 75% dece, čija oba roditelja pate od alergije, imaće takođe alergiju. Porodičnom anamnezom se međutim ne dobijaju podaci o prirodi specifičnog alergena i kliničkom obliku alergije.

Najveći broj alergijskih oboljenja respiratornog trakta nastaje pod dejstvom alergena koji se udišu od kojih najvažnija uloga pripada polenovom prahu (naročito biljaka iz grupe Amrosia), životinjskim dlakama i kućnoj prašini.

Razni sekundarni faktori, koji nisu ni u kakvoj vezi sa prvobitnim uzročnicima kao što su emocionalni stres, infekcije, endokrina oboljenja i drugi mogu da deluju kao precipitirajući faktori i da budu neposredni povod za pojavu simptoma na taj način što remete uspostavljenu “ravnotežu” između bolesnika i alergena spoljne sredine. Kao posledica dejstva ovih faktora, dolazi do reakcije antigenantitelo koja sa svoje strane, vrlo brzo dovodi do reverzibilnih promena u tkivima: povećana propustljivost kapilara, pojačana sekrecija sluzi, spazam glatke muskulature kao i povećanje broja eozinofila u tkivima, sekretima i perifernoj krvi.

Prvi napad astme se najčešće javlja pre dvadesete godine života. U nekim slučajevima astmaticnog sindroma ne mogu se dobiti jasni podaci o postojanju alergije. Smatra se da je u slučaju takve astme (“endogena” astma) u pitanju preosetljivost i senzibilizacija organizma na pojedine bakterije, mada u tom smislu ne postoje jasni i uverljivi dokazi. Prvi napadi ove astme, obično se javljaju u kasnijem uzrastu. Osim toga, astma može da predstavlja kliničku manifestaciju nekog sistemskog oboljenja kao što su polvarteritis nodosa i eozinofilni granulom pluća (Loefflerov sindrom).

Klinički nalaz

A. Simptomi 1 znaci: bronhijalna astma se karakteriše ponavljanim, akutno nastalim napadima ili paroksizmima čujnog disanja u vidu šištanja, dispneje i kašlja uz ekspektoraciju sluzavog ispljuvka (naročito pri kraju napada). Ako su u pitanju deca, anamnestički se umesto podatka o jasnom paroksizmu čujnog, šištajućeg disanja, znatno češće dobijaju podaci o kašlju koji se javlja noću, zatim kašlju u čujnom disanju koji nastaje pri fizičkom naprezanju ikao i podatak o čestim “kijavicama”. Kao prodromalni simptomi paro’ksizmu čujnog, otežanog disanja mogu se javiti nazalni simptomi kao što su osećaj svrbeži, kongestija i vodeni sekret.

Karakterističan je izgled i položaj bolesnika za vreme akutnog napada. Bolesnik obično sedi uspravno i “bori se za vazduh” dok mu je grudni koš fiksiran u inspiratornom položaju. Pri disanju se maksimalno koristi pomoćna disajna muskulatura. Evidentan je jako otežan i produžen ekspirijum. Disanje je čujno, čak i na rastojanju i ima karakter šištanja, koje često maskira ostale fizikalne znake na plućima. Ako su u pitanju mlađe osobe, davanjem injekcije adrenalina, vrlo brzo dolazi do gubljenja ili slabljenja ovog čujnog disanja.

Status asthmaticus je naziv za bronhijalnu astmu koja se manifestuje u vidu teških, akutnih napada, koji su uporni i ne reaguju na terapiju a javljaju se u kratkim intervalima i traju srazmerno dugo.

B. Laboratorijski nalazi: sputam ima karakterističan žilav izgled i sadrži uglavnom sluz. Pregledom sputuma, otkrivaju :se “cilindri” i “spirale”. Mikroskopskim pregledom obojenog preparata sputuma otkriva se veliki broj prisutnih eozinofilnih leukocita. Leukocitarna formula pokazuje obično eozinofiliju. (Kožne probe su razmatrane u 22 poglavlju). U akutnim napadima, praćenih teškim bronhospazmom, može doći do desaturacije arterijske krvi – hipoksemije usled poremećaja mehanizma perfuzije i ventilacije, zatim alveolarne Mpoventilacije ili pojave funkcionalnog desnolevog shunta.

C. Rentgenski nalazi: na retgenskom snimku pluća, obično se ne vide patološke promene. U slučaju teških paroksizama mogu se vide ti znaci akutnog (reverzibilnog) emfizema ili kroničnog (ireverzibilnog) u slučajevima sa dugotrajnom astmom. Opisani su slučajevi sa znacima prolazne mignirajuće infiltracije plućnog parenhima. Kao komplikacija teških napada, može doći do pojave pneumotoraksa.

Diferencijalna dijagnoza

Otežano, čujno disanje koje prati astmu treba razlikovati od poremećaja disanja kod bronhita, opstruktivnog emfizema i kongestivne dekompenzacije srca.

Komplikacije

Kao komplikacije hronične bronhijalne astme mogu se javiti hronični emfizem pluća i hronični cor pulmonale. U ostale komplikacije bronhijalne astme ubrajaju se atelektaza pluća, pulmonalne infekcije i pneumotoraks.

Lečenje

Sprovođenje lečenja bronhijalne astme može se podeliti u dve faze: (1) lečenje akutnog napada i (2) opšte lečenje koje se sprovodi u međuvremenu i čiji je cilj suzbijanje novih napada. Adrenalin i aminofiMn, ordinirani intravenski su lekovi izbora u urgentnom lečenju akutne bronhijalne astme. Kod status asthmaticusa, međutim i u slučajevima akutnog bolesnika koji ne reaguje na adrenalin, najčešće je neophodna primena kortikosteroida i ACTH. U tom slučaju, lekovi izbora su hvdrocortison, ordiniran intravenski (SoluCortef) i methvlprednisolon (SoluMedrol). ACTH ima isto dejstvo kao prethodni, međutim, efekat mu se ispoljava nešto kasnije. Napomena: Biti vrlo oprezan pri davanju adrenalina bolesnicima koji boluju od “kardijalne astme”, hipertenzije ili angine pectoris.

Lečenje akutnog napada: onemogućiti kontakt bolesnika sa poznatim alergenima spoljne sredine. U cilju smirivanja bolesnika, otklanjanja straha i obezbeđenja potrebnog sna, ordinirati sedative. U slučaju postojanja respiratorne infekcije, primeniti intezivnu terapiju antibioticima. Prema potrebi, obezbediti dovoljan unos tečnosti peroralno ili parenteralno u cilju prevencije dehidracije. U pogledu davanja ekspektorancija, koji nam stoje na raspoloženju, u praksi se pokazalo da se jedino jodidima može postići razmekšanje i izbacivanje žilavog sekreta iz donjih partija respiratornog trakta. U tu svrhu se uz tekući terapijsiki program obično ‘koristi zasićeni rastvor kalijumjodida u dozi od 10 -15 kapi sa vodom, 4 puta dnevno.

1. Blage i umereno teške forme napada- adrenalin je lek izbora.
a. Adrenalin, 1:1000, injiciran supkutano u dozi od 0,2-0,5 ml. U slučaju umereno teških napada, doza se ponavlja u intervalima od 1-2 časa.
b. Inhalacija aerosola adrenalina, 1:100 ili izopropilarterenola (Isuprel, Aludrine), 1:200, u obliku vodenog rastvora, iz pogodnog rasprskivača, na svakih 30-60 minuta, prema potrebi. Izopropilarterenol se osim toga nalazi u prometu u obliku tableta od 10 i 15 mg koje služe za sublingvalnu aplikaciju. Zbog nekih neželjenih reakcija od strane kardiovaskularnog sistema, koje prate ovaj način davanja, najveći broj bolesnika se ipak radije odlučuje za uzimanje ovog leka u vidu inhalacije aerosola. Koristan terapijski efekat se postiže i inhalacijom izoproterenola u obliku mikrokristala. Međutim, nezgodna strana ovog lečenja je u tome što je znatno skuplji.
c. Ako se želi postizanje dugotrajnijeg efekta i izbegavanje čestog davanja injekcija u terapiji akutnog napada, može se primeniti adrenalin u obliku u kome se sporo resorbuje, kao što je njegov uljani rastvor, 1:500, u dozi od 0,2-1 ml., I.M. Ova doza se prema potrebi može ponoviti posle 10-14 časa.
d. Ako se akutni napad ne smiri adrenalinom ili izoproterenolom, aminofilin, u dozi od 0,25-0,5 g. u 10-20 ml. fiziološkog rastvora, dat polako intravenski, obično deluje povoljno. Doza od 0,5 grama se može staviti u 500-1000 ml fiziološkog rastvora i ordinirati u obliku intravenske infuzije. Isto tako, aminofilin se može dati i rektalnim putem u obliku rastvora ili supozitorija.
e. Efedrin sulfat ili hidrohlorid je takođe efikasan u smirivanju akutnih napada. Daje se peroralno u dozi od 25-50 mg sa ili bez barbiturata.
f. Sedativi – fenobarbital, 0,1 g. Lečenje se može nastaviti u dozi od 0,03 g., 4 puta dnevno.

2. Teške forme napada koje reaguju na terapiju adrenalinom – (ovi slučajevi se mogu lečiti takođe na način na koji se leci status asthmaticus, vidi niže). Adrenalin, aminofilin i sedativi se daju na način i u dozama iznetim napred u lečenju blagih ili umereno teških formi napada. Propratna dispneja može se znatno ublažiti udisanjem 100% kiseonika, preko maske u dozi 6-12 litara u minutu. Ublaženje navedenih tegoba, može se često postići davanjem kiseonika maskom s intermitentnim pozitivnim pritiskom (kao što je Bennettov aparat). U tom slučaju, pored kiseonika, preko istog aparata se daje i aerosol bronhodilatatora. U tu svrhu, kao bronhodilatator, pogodniji je izoproterenol, 1:400 od adrenalina s obzirom da ovaj drugi daje izraženije sistemske reakcije. Ako se bronhidilatatori u obliku aerosola, primenjuju zajednno sa intermitentnim pozitivnim pritiskom kiseonika, onda se obično daju u trajanju od 15-20 minuta u jednočasovnim intervalima.

U slučaju da se primenom napred navedenih mera ne postigne zadovoljavajući efekat, treba ordinirati hidrokortizon intravenski ili ACTH na niže izloženi način. Pri sprovođenju lečenja teških formi astme, vrlo je važno održavati adekvatnu hidraciju intravenskim davanjem tečnosti.

3. Status asthmaticus – bolesnike u status asthmaticusu treba neizostavno hospitalizovati. Pri tome je važno napomenuti da se lečenju pristupa odmah i ne gubiti vreme dok se omogući transport takvom bolesniku u bolničku ustanovu. Odmah se ordinira 0,25-0,5 gr aminofilina u 10-20 ml. diluenita intravenski polako. Takođe se da 100 mg hidrokortizon natrijum sukcinata (SoluCortef) intravenski ili 80 mg methvlprednizolona (SoluMedrol), takođe intravenski. što pre obezbediti davanje kiseonika preko maske ili nazalnog katetera.

Dalje lečenje nastavlja se intravenskim davanjem tečnosti u obliku 5% rastvora glikoze u dozi od 2-3 litra u toku prva 24 časa. Prd tome se svakoj bod glikoze dodaje 0,5 gm aminofilina. Pored toga ponovo se da 100 mg hidrokortizon natrijum sukcinata (SoluCortef). (U krajnje teškim, skoro beznadežnim slučajevima, hidrokortizon se u toku prvih 8-12 časa može dati u ukupnoj dozi koja iznosi i do 1000 mg. Pri tome infuzije hidrokortizona treba davati zasebno a ne sa drugim infuzionim tečnostima). Na drugo mesto u pogledu efikasnosti dolazi ACTH u ampulama koji se u slučaju status asthmaticusa daje u dozi od 20-40 mg kap po kap u obliku intravenske infuzije u toku 6-8 časova. Istovremeno sa intravenskim davanjem ACTH daje se i per os 10-15 mg prednizona na svakih šest časa. Posle 4-6 časova sprovođenja navedene terapije treba očekivati znake poboljšanja. U većini slučajeva napad se kupira posle 24-48 časova.

U cilju otklanjanja straha i smirivanja bolesnika, oreinirati sedative. U tu svrhu obično se daje pentobarbital natrijum, 0,1- 0,2 gr peroralno ili 8-15 ml. paraldehida u 30 ml, ur}a per rectum.

U cilju održavanja adekvatne hidracije, nastaviti sa intravenskim davanjem tečnosti sve dok ne bude izvodljiv odgovarajući peroralni unos. Pri sprovođenju mera intravenske rehidracije, potrebno je vršiti stalne kontrole elektrolita u serumu i prema potrebi vršiti odgovarajuće korekcije.

Ako se ne raspolaže sa hidrokortizonom i ACTHom, treba oprezno ordinirati adrenalin, u dozi od 1 ml. rastvora 1:1000 na 1 litar 5% glikoze intravenski pri čemu brzina infuzije ne srne da prelazi 60-80 kapi u minutu. Ako se i pored toga ne jave znaci poboljšanja, kao spasonosna mera može se primeniti neki opšti anestetik. U tu svrhu, u odsustvu anesteziologa, bolesniku treba dati 30-90 ml etra u istoj količini maslinovog ulja per rectum. Ova doza se prema potrebi može ponoviti posle 12-24 časa.

U nekim slučajevima neophodna je primena bronhoskopije i traheotomije u cilju aspiracije žilavog sekreta i održavanja normalne prolaznosti disajnih puteva. Međutim, u najvećem broju slučajeva, primenom odgovarajuće terapije kortikosteroddima mogu se izbeći ove terapijske mere.

Nastojati da se identifikuju uzročna alergeni i shodno tome primeniti odgovarajuće terapijske mere. Isto tako treba pokušati nomalizovati emocionalni status bolesnika, ukoliko je to moguće. Bolesnicima treba obezbediti život pod normalnim higijenskim uslovima. Bolesnicima koji boluju od “endogene” astme (koja je u većini slučajeva praćena bronhitom), može se znatno pomoći davanjem odgovarajućih antibiotika.

Davanjem efedrin hidrohlorida ili sulfata, 25-50 mg sa ili bez dodatka fenobarbitala u dozi od 15-30 mg na svakih 3-6 časova, može se prevenirati ili znatno smanjiti incidencija recidiva napadača. U tu svrhu, vrlo je korisna sledeća preskripcija, koja pored prethodna dva leka sadrži i aminofilin:

Kapsule Aminofilinefedrinfenobarbitala: Rp. Aminophvllini 0,2; Ephedrini hvdrochloridi; ili sulfati 0,025; Phenobarbitali 0,015 S. Po jednu kapsulu na svaka četiri časa.

Radi suzbijanja i kontrole blažih simptoma kao i u cilju prevencije težih formi napada, vrlo korisno deluje izoproterenol (Isuprel, Aludrine), 1:200, u obliku aerosola, koji se primenjuje preko pogodnog, malog (džepnog) rasprskdvača.

Antihistaminicima se može postići ublaženje simptoma u nekih bolesnika, mada, u celini gledano, njihova primena u terapiji bronhijalne astme nije dala očekivane rezultate.

U bolesnika kojima se ne može pomoći primenom drugih terapijskih mera, lečenje se može sprovoditi dugotrajnim davanjem prednizona ili drugih, sličnih kortikosteroida. Pri tome treba upotrebiti doze koje dovode do smirivanja bolesnika i relativnog povlačenja simptoma. Lečenje se počinje sa dozom od 5 mg., 3-4 puta dnevno.

Koristan efekat koji se prema nekim autorima postiže hiirurškim odstranjenjem glomusa (karotidnog tela), nije potvrđen u kliničkoj praksi te se zbog toga ovaj način lečenja ne preporučuje.

Prognoza

Većina bolesnika sa bronhijalnom astmom se relativno dobro adaptira i shvata neophodnost medikamentoznog tretmana do kraja života. Neadekvatno lečenje i stalno pogoršanje oboljenja koje je rezultat nemogućnosti da se promeni životni ambijent, doprinose sa svoje strane pojavi komplikacija koje dovode do invaliditeta bolesnika ili predstavljaju direktnu opasnost po život.

Odgovorni autori:
Dr Henry Brainerd, profesor medicine
Dr Marcus A. Krupp, profesor medicine
Dr Milton J. Chatton, profesor medicine
Dr Sheldon Margen, profesor medicine

Članak:
Dr Morton Manson
Dr Sidney Levin
Dr Ernest Jawetz
Dr Leon Lewis