Emfizem pluća

0
3749

Osnovni elementi dijagnoze

– Dispneja pri naporu koja se razvija postepeno i podmuklo; dispneja u miru, samo u kasnoj fazi oboljenja. Odsustvo ortopneje
– Produžen ekspirijum i šištanje u grudima predstavljaju česte simptome oboljenja
– Produktivan kašalj kojim se često ne postiže poboljšanje prolaznosti disajnih puteva, naročito bronhijalnog stabla
– Bačvast grudni koš; angažovanje pomoćne disajne muskulature pri disanju
– Rentgenogram često pokazuje povećanu prozračnost plućnih polja uz spuštenu i zaravnjenu dijafragmu što je posledica hiperinflacije alveola

Opšta razmatranja

Emfizem pluća je oboljenje koje se karakteriše difuznim proširenjem, distenzijom i hiperinflacijom alveola, destrukcijom i iščezavanjem interalveolarnih pregrada, oštećenjem i gubitkom elastičnih svojstava pluća i na kraju povećanjem ukupne zapremine pluća uz istovremeno oštećenje plućne funkcije koje, sa svoje strane, nastaje kao posledica poremećenog odnosa između ventilacije i perfuzije alveola. U osoba sa emfizemom često je prisutna samo parcijalna opstrukcija malih bronhija.

U pogledu mehanizma nastanka, emfizem pluća se može objasniti na sledeće načine: (1) u nekih osoba sa emfizemom, anamnestički se ne dobijaju podaci o prethodnom postojanju nekog hroničnog oboljenja pluća koje bi moglo da prethodi emfizemu. U takvim slučajevima obično se govori o emfizemu nepoznate etiologije mada postoji predpostavka da se u tim slučajevima radi o kongenitalnom defektu elastičnog tkiva pluća; (2) emfizem nastaje sekundarno kao posledica obično hronične bronhijalne opstrukcije, difuznog karaktera (na primer: bronhita i bronhijalne astme); (3) kao posledica nekog oboljenja koje dovodi do plućne fibroze i karnifikacije (kao što su silikoze itd.). U pogledu etiologije, postoji isto tako mišljenje da emfizem može nastati kao posledica izvesnih zanimanja kao što su duvanje u staklo, sviranje na duvačkim instrumentima i druge slične profesije. Međutim, činjenice negiraju ispravnost takvog mišljenja. S druge strane, brojni istraživači su mišljenja da pušenje cigareta igra vrlo važnu ulogu u nastanku emfizema pluća.

Emfizem pluća predstavlja najčešći uzrok hronične plućne insuficijencije i hroničnog plućnog srca. Oboljevaju pretežno muškarci, stariji od 45 godina.

Ograničeni i mikroskopski emfizematično izmenjeni delovi mogu se sresti kod brojnih oboljenja pluća. Međutim, naziv emfizem pluća, o kome je reč odnosi se samo na slučajeve kod kojih je proces difuznog karaktera i kod kojih emfizematozne promene predstavljaju dominantne patološko-anatomske promene.

Emfizem kao klinički pojam, često se označava terminom bronhitis (naročito u Velikoj Britaniji). Neki autori radije ovo stanje nazivaju hroničnom opstrukcijom bronhopulmonalnom bolešću.

Klinički nalazi

A. Simptomi i znaci: dijagnoza emfizema koji pokazuje signifikantne patofiziološke reperkusije, zasniva se uglavnom na anamnezi o postojanju dispneje pri naporu i hroničnog produktivnog kašlja (koji je u najvećem broju slučajeva prvi simptom obolenja). Simptomi se razvijaju postepeno i podmuklo. Dispneja u miru i ortopneja retko se javljaju čak i u osoba sa emfizemom uznapredovalog stadijuma (osim ukoliko ne dođe sekundarno do bronhijalne inflamacije). Produktivan kašalj je vrlo čest simptom obolenja i obično se pojačava pri pojavi interkurentnih respiratornih infekcija. Neretko javljaju se epizode šištanja u grudima. Respiratorne infekcije blažeg stepena koje u osoba sa normalnim plućima ostaju bez ikakvih posledica, često kod osoba sa emfizemom pluća mogu dovesti do fatalnih ili skoro fatalnih poremećaja respiratorne funkcije.

Neki simptomi emfizema kao što su opšta slabost, letargija, anoreksija i gubitak telesne težine nastaju kao posledica hipoksije, pojačanog mišićnog rada pri respiracijama i respiratorne acidoze. Ako je ventilaciona sposobnost pluća teško oštećena i insuficijentna, mogu se javiti glavobolja, poremećaj senzorijuma, tremor (sličan tremoru koji se javlja kod oboljenja jetre i preteče hepatične kome), edem papile i mijoza.

Karakterističan je nalaz pri inspekciji bolesnika sa emfizemom. Grudni koš osoba sa uznapredovalim emfizemom pokazuje tipično izmenjenu konfiguraciju (bačvast grudni koš) i obično je trajno fiksiran u inspiratornom položaju. Anteroposteriorni dijametar grudnog koša je povećan. Vrat u takvih osoba izgleda kraći nego u normalnih osoba. Pored maksimalne upotrebe abdominalnih i gornjih interkostalnih mišića, takve osobe pri disanju koriste i pomoćnu disajnu muskulaturu (sternokleidomastoideuse, pektoralne mišiće i skalenuse). Pri palpaciji se potvrđuje smanjena pokretljivost rebara. Uopšte pri disanju, toraks se kao celina pomera znatno više u proksimalnom, vertikalnom pravcu nego bočno. Nalaz pri perkusiji je takođe karakterističan. Perkutorni zvuk je jasan, hipersonoran, timpaničan, naročito pri bazama. Dijafragma je spuštena i slabije pokretna ili nepokretna a tmulost jetre i srca delimično je zamenjena jasnim plućnim zvukom. Disanje je oslabljeno uz jako produžen, forsiran i piskav ekspirijum. Često se mestimično i obostrano mogu čuti piskavi, fijukavi krkori i krupni ili srednji vlažni šušnjevi.

U nedostatku potrebne aparature (spirometra) mogu se u toku fizikalnog pregleda primeniti nekoliko vrlo jednostavnih dijagnostičkih procedura koje imaju za cilj da potvrde ili negiraju signifikantni poremećaj ventilacije. Jedna od takvih je i registrovanje vremena potrebnog da se izdahne sav, maksimalno udahnuti vazduh (potrebno vreme određuje se štopericom). Dok su normalno zdrave osobe u stanju da sav maksimalno udahnuti vazduh (totalni vitalni kapacitet) izdahnu u roku od tri sekunde, forsiranim ekspirijumom, dotle je osobama sa emfizemom potrebno znatno duže vreme. Ako je bolesnik u stanju da izdahne sav vazduh za 5-6 sekundi, u pitanju je opstruktivna bolest umernog stepena. Ako je ovo potrebno vreme duže od 7 sekundi, radi se o teškoj formi opstrukcije.

Isto tako koristan je dijagnostički test sa upaljenom šibicom. Nesposobnost bolesnika da ugasi upaljeno zrno šibice koje se drži na rastojanju od 15 cm od usta, najčešće je znak da postoji teži oblik ventilatorne opstrukcije.

Jetra je obično spuštena pošto je potiskuje naniže zaravnjena dijafragma, tako da prelazi desni rebarni luk za 2-3 santimetra. Često se zapaža cijanoza usana i noktiju. Lice takvih osoba često ima karakterističnu boju koja varira od rumenila do cijanoze, što je indirektni znak anoksije i kompenzatorne policitemije. Zajedno sa drugim znacima plućne osteoartropatije, ponekad se sreće maljičasta deformacija prstiju na rukama i nogama.

U bolesnika sa emfizemom i dekompenzacijom srca (plućnim srcem) mogu se javiti periferni edemi i drugi znaci venske staze.

B. Rentgenski nalazi: rentgenogram pluća pokazuje upadljivo svetla plućna polja, naročito pri bazama i onom delu pluća koji se projektuje prema sternumu. Anteroposteriorni dijametar grudnog koša je povećan dok je dijafragma spuštena, zaravnjena i slabo pomična što se otkriva pri fluoroskopiji pluća. Osim toga mogu se videti bule koje su ponekad jako velikih dimenzija i koje se rentgenski prezentiraju u vidu prstenastih zona povećane transparencije.

C. Laboratorijski nalazi: vrednosti vitalnog kapaciteta mogu ponekad biti normalne čak i u osoba sa ekstenzivnim emfizematičnim promenama. Najkarakterističniji znak oboljenja je povećanje rezidualnog volumena, međutim ovaj test se ne koristi rutinski u kliničkoj praksi s obzirom da je za njegovo izvođenje potreban specijalni uređaj. Zbog toga je određivanje vrednosti vitalnog kapaciteta od bitnog značaja za dijagnozu. Ovaj dijagnostički postupak je ne samo jednostavan za izvođenje već je pouzdani i direktni indikator stepena opstrukcije. Niske vrednosti vitalnog kapaciteta predstavljaju direktan znak stepena opstrukcije i zarobljavanja vazduha u plućima.

Povećanje parcijalnog pritiska CO2 (PCO2) arterijske krvi i sniženje vrednosti pH krvi govore za teški stepen ventilatorne insuficijencije. Uvođenje novih aparatura (Astrup), kojima danas raspolaže većina bolnica, znatno je olakšalo određivanje vrednosti parcijalnog pritiska CO2 i kiseonika arteriske ili kapilarne krvi. Osim toga, danas je u brojnim laboratorijama razrađena i rasprostranjena primena metode kojom se, pomoću specijalnih elektroda direktno meri kako parcijalni pritisak kiseonika (PO2) tako i pH krvi. Ova metoda ima veliki značaj, ne samo dijagnostički već je korisna i za programiranje terapije teških formi emfizema.

Broj eritrocita i vrednosti hematokrita mogu da budu povišene (usled policitemije) mada izrazita policitemija nije česti pratilac emfizema.

Diferencijalna dijagnoza

Činjenica da dispneja može da bude ne samo simptom emfizema već i kongestivne dekompenzacije srca, nameće neophodnost diferenciranja ova dva oboljenja.

Komplikacije

U bolesnika sa emfizemom mogu se javiti recidivirajući ataci akutnog supurativnog bronhiolita koji se klinički manifestuje pojačanjem dispeneje, cijanozom, povišenjem temperature i produktivnim kašljem uz iskašljavanje gnojnog ispljuvka. Pojava ovih infekcija predstavlja vrlo ozbiljnu komplikaciju u bolesnika sa oslabljenom plućnom funkcijom.

Nerazborita, nekritična i dugotrajna primena oksigentoterapije u bolesnika koji su u stanju respiratorne acidoze, može dovesti do odstranjenja hipoksičkog stimulusa na ventilaciju što za posledicu može da ima depresiju ventilacije, dalje povećanje parcijalnog pritiska CO2, produbljivanje acidoze i komu.

Kao komplikacija može se javiti i spontani pneumotoraks koji nastaje kao posledica prskanja emfizematoznih bula u pleuralnu duplju.

Najzad, emfizem pluća se može komplikovati dekompenzacijom desnog srca. Pojava ove komplikacije znatno pogoršava prognozu osnovnog oboljenja.

Lečenje

Pošto većina bolesnika sa emfizemom ima istovremeno i hronični bronhitis, sa elementima bronhospazma to je i lečenje emfizema uglavnom slično terapiji hroničnog bronhitisa i hronične bronhijalne astme. U cilju otklanjanja bronhospazma treba ordinirati bronhodilatatore. Žilavi sekret se može razmekšati i rastvoriti a zatim i olakšati iskašljavanje primenom zasićenog kalijum jodida, peroralnom hidracijom i davanjem aerosola. Infekciju suzbijati odgovarajućim antibioticima prema bakteriološkom nalazu (u slučaju nemogućnosti dobijanja antibiograma u tu svrhu treba dati neki od tetraciklinskih preparata). Ponekad je potrebno davati antimikrobske lekove kontinuirano, za duže vreme.

Ako se primenom gore navadenih mera ne postigne popuštanje i otklanjanje bronhijalne opstrukcije, davanjem kortikosteroida može se postići dramatičan efekat. U slučaju dugotrajne primene treba ih davati u minimalnim dozama obraćajući posebnu pažnju na opasnosti i mere predostrožnosti prolongirane terapije često je u lečenju emfizema neophodna primena kiseonika. Međutim, oksigenoterapiju treba sprovoditi vrlo oprezno uz čestu ili permanentnu opservaciju bolesnika kako bi se na vreme otkrila i sprečila hipoventilacija i koma koje mogu nastati kao posledica retencije ugljen dioksida. Kiseonik se može ordinirati preko nazalnog katetera u malim koncentracijama (1-2 litra u minutu) razume se uz brižljivu opservaciju kako bi se otkrila eventualna hipoventilacija. Znatno sigurniji metod je primena kiseonika pomoću jednog od aparata koji omogućuju disanje pod intermitentnim pozitivnim pritiskom. Ovim se postiže ne samo adekvatna ventilacija već se i otklanja retinirani CO2.

Primeniti mere koje imaju za cilj potpomaganje i normalizovanje mehaničke uloge dijafragme pri respiracijama. U tu svrhu bolesnika treba terati i hrabriti da vrši vežbe kojima je cilj jačanje abdominalne muskulature kako bi se omogućila kompletna ekspiracija udahnutog vazduha.

Prepunjenost pluća vazduhom često se može ublažiti i privremeno otkloniti ako se primeni sledeći jednostavan manevar: bolesnik stavi dlanove obeju šaka napred ispred rebarnih lukova i pri kraju svakog ekspirijuma vrši njima pokrete potiskivanja unutra i naviše. Ovi pokreti dlanovima se ponove 10-15 puta i vežba se vrši 2-3 puta dnevno. Bolesnici obično izjavljuju da primenom ovog načina postižu ublaženje dispneje za nekoliko časova.

Lečenje emfizema sa respiratornom acidozom: ako se emfizem komplikuje respiratornom acidozom, iznete mere treba primeniti u maksimalnoj formi.

(1) Primeniti mere u cilju poboljšanja ventilacije. Često je neophodno napraviti traheotomiju da bi se omogućila adekvatna sukcija retiniranog sekreta a osim toga da se preko traheostome bolesnik stavi na asistiranu arteficijalnu ventilaciju. Istim putemmogu se direktno u traheju instilirati mukolitička sredstva.

(2) Disanje pod intermitentnim pozitivnim pritiskom sprovoditi kontinuirano sve dok se ne pojave znaci poboljšanja a zatim postepeno prelaziti na spontano disanje. Ako su spontane respiracije isuviše slabe da pokrenu mehanizam za ciklično ubacivanje vazduha preko aparata, treba primeniti aparate koji automatski regulišu respiratorni ciklus. U nedostatku ovih aparata ciklično ubacivanje kiseonika može se postići manuelnim putem. Prema potrebi mogu se koristiti i drugi aparati za veštačku ventilaciju.

(3) Kortikosteroide treba takođe ordinirati, u početku I.V. i u velikim dozama (npr. 100-200 mg.) natrijum hidrokortizon sukcinata, (Solu-Cortef) a zatim sa znacima poboljšanja nastaviti sa davanjem peroralnim putem i u smanjenim dozama.

(4) Ako se i posle primene mera koje poboljšavaju ventilaciju acidoza ne koriguje, ordinirati natrijum bikarbonat intravenski polako u roku od 2-5 minuta u dozi od1-2 mEq/kg telesne težine.

(5) Radi potvrde dijagnoze potrebno je odrediti vrednosti pH krvi, parcijalnog pritiska CO2 i bikarbonata krvi. Da bi se pratio efekat terapije ove analize treba vršiti na svaki sat.

Prognoza

Prognoza obolenja zavisi od stepena plućne insuficijencije koja se najbolje procenjuje prema tome kako bolesnik podnosi napore kao i na osnovu pulmonalnih funkcionalnih testova.

Odgovorni autori:
Dr Henry Brainerd, profesor medicine
Dr Marcus A. Krupp, profesor medicine
Dr Milton J. Chatton, profesor medicine
Dr Sheldon Margen, profesor medicine

Članak:
Dr Morton Manson
Dr Sidney Levin
Dr Ernest Jawetz
Dr Leon Lewis